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姚奕:“保险+服务”:以柔克戾解决医疗纠纷

来源:http://ig88new.com 责任编辑:ag88环亚国际 2019-03-27 07:41

  医患关系是近年来社会关系中的痛点之一,医闹扰乱就诊秩序的案例屡见不鲜,而一些暴力伤医、杀医的恶性事件也时而见诸报端。惨剧屡屡发生,除了呼吁增强医院安保、严惩犯罪行为之外,我们也需要反思化解医疗纠纷的渠道设计,力争在矛盾之初化解和处理。

  2018年10月1日,国务院公布的《医疗纠纷预防和处理条例》(以下简称条例)开始正式施行。条例要求医疗机构建立健全的医患沟通机制,以及投诉接待制度。倡导以柔性方式化解医疗纠纷,可以通过自愿协商、人民调解、行政调解和法院诉讼等方式解决纠纷。条例还特别提出发挥保险机制在医疗纠纷处理中的第三方赔付和医疗风险社会化分担的作用,鼓励医疗机构参加医疗责任保险,鼓励患者购买医疗意外保险。条例的出台无疑建立了医疗纠纷处理的法律基石。

  从经济学的角度来看,医疗服务是一种特殊的服务和契约关系,而医患关系也是信息不对称问题突出的典型代表。从患者的角度而言,患者对于医疗服务的需求是不确定的,甚至在很大程度上依赖于医疗供给方的建议;对于医疗服务的价格是难以核实和讨价还价的;而医疗服务的疗效又存在极大的不确定性和个体差异性。从医疗服务的合理性、价格和疗效方面,可以说消费者是处于信息劣势的。但这也并不意味着医疗服务供给方在各个方面都占据信息优势。例如,在患者的个人习惯、家族病史,以及是否严格遵从医嘱方面,患者是具有信息优势的,而医生往往无法完全确定。诊疗行为的制定和执行需要医患双方的沟通和配合,但我国目前的医患比较低,尤其在高峰期就诊人流大的情况下,医患往往缺乏充分沟通的时间和精力。而严重的信息不对称之下,一旦出现结果和预想的偏离,很容易引发纠纷。如果进一步沟通和投诉渠道不畅,事关自己和亲人的平安存亡,便有可能使得冲突升级,甚至失控演化为恶性事件。

  医疗责任保险是国际上化解医疗纠纷的有效渠道之一。例如美国是全民合法持枪的国家,但暴力伤医事件极为罕见,这一方面是因为法律对于人身伤害案件的严格约束,另一方面也是由于美国发达的诉讼系统。医疗责任案件往往可以通过个人诉讼或集体诉讼获得高额赔偿。而医疗服务供给方为了应对潜在的高额赔偿,必然会购买高额的医疗责任保险作为执业的前提条件。保险因而贯穿了医疗服务的始终,为潜在的责任诉讼进行风险分担。

  我国的法律体系与欧美不同,通过法律诉讼获得赔偿的时间成本和金钱成本也较高。医疗责任保险转而可以通过其他方式分担医疗供给方的财务风险,并且保险还可以在医疗纠纷化解中发挥其专业性,有助于柔性、高效处理纠纷。我国宁波市医疗纠纷理赔服务中心就是这样一个有地方特色的“保险+服务”的典型代表。

  2007年年底,宁波以政府令的形式率先颁布了《宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法》,并在2012年3月推行了《宁波市医疗纠纷与处置条例》。在政府的大力推动下,全市的公立医疗机构均参与购买了医疗责任保险。作为医疗纠纷处置的配套核心,宁波市医疗纠纷理赔处理服务中心应运而生。它是由人保财险、太平洋保险、平安保险、人寿财险和长安保险五家保险主体共同出资建立的民办非企业单位。由宁波市保监局进行监管,各级卫生行政管理部门进行业务指导。

  《宁波市医疗纠纷与处置条例》规定所有患方索赔金额在1万元以上的医疗纠纷,医院无权与患者直接协商,必须委托理赔中心代为协商,或由中心代表医院与患者进行人民调解或者司法诉讼。如果索赔金额超过10万元,则必须进行医学鉴定,在明确责任的基础上进行理赔协商。

  通过理赔服务中心的模式,保险不仅仅体现为最后的财务赔付功能,而是以中心作为主体全程参与协商和处理的整体流程。中心下设两个分支——医疗纠纷处置服务中心负责全程参与医疗纠纷的处置工作,解决医患双方医疗损害侵权的赔偿争议,体现了理赔中心的社会属性;医疗责任保险理赔中心负责处理参保医疗机构医疗责任保险理赔工作,反映医疗机构与保险公司之间保险合同关系,体现了理赔中心的商业属性。两个功能有机结合在一起,通过“保险+服务”的模式,为医疗服务提供方提供了宝贵的专业化增值服务。医院通过投保,不仅把财务风险转移给了保险公司,同时将大额纠纷处理这部分繁琐、复杂的功能外包给保险公司。借助于保险公司各部门专业化的管理与服务,最终不仅实现了风险转移,更是促进了风险减量,体现保险的正外部性。

  虽然理赔中心最初是由共保体建立的,但理赔中心并不仅仅代表医院和保险公司的利益,其收益不与保险赔付的金额挂钩。因此,它才能作为独立的第三方机构为患者所信任,公平公正地进行调解。它用良好、专业的服务态度将原本医患之间单次、长时间、不平等的协商转变为多次、便捷、平等、充分的沟通和协商,赢得了医患双方的信任。协商完成后,保险公司的赔款不经医院直接给予患方,大幅提高了赔付效率。成立以来,中心的患者满意度高达97.6%,医院满意度更是高达98.7%。此外,中心还能够及时掌握医疗纠纷的规律和态势,及时向医疗机构、卫生管理部门进行反馈,推动纠纷的预警和预防工作。同时,中心的建立也促进宁波市公安、卫生、司法、保监等相关职能部门在医疗纠纷处置中各司其职,互相配合。

  目前,宁波市所有公立医院与主要民营医疗机构共计922家均购买了医疗责任保险。保险公司根据医院规模与上一年度出险情况浮动调整保费,从而避免医院因购买保险而产生的道德风险。

  截至2018年9月,宁波市共发生重大医疗纠纷8383件。其中,通过协商、调解结案的有7375件,占比超过94%。在这些案件中,九成以上是通过理赔中心完成调解。中心在调节医患关系、解决医疗纠纷中的作用不言而喻。总体上看,理赔中心极大降低了患者的维权成本,提高了赔付效率,基本消除了医闹等现象,产生了巨大的社会效益。宁波医疗责任保险+理赔服务中心的模式充分发挥了保险服务国家治理体系和治理能力现代化的作用。

  医疗纠纷的处理如同大禹治水,问题的关键在于疏解,而非堵截。我们需要重建医患之间的信任,而保险机制刚好可以从多个方面构建这样的渠道。毕竟每个人迟早都会需要医疗服务,高效、和谐的医患关系造福于每个人。

  个人简介:姚奕,风险管理与保险学博士,北京大学副教授、博士生导师。现任北京大学中国保险与社会保障研究中心(CCISSR)研究员和北京大学精算研究中心研究员。